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コンタクトレンズの診療報酬の不正請求の実態を皆様に知っていただくために、これまで私たちが調べてきた結果をこちらに上げさせていただきたいと思います。

診療報酬の仕組みですが、素人である患者さんには非常に分かりにくいものです。
不正請求をする医院側もそれをいいことに、様々な工夫をこらして不正請求をします。そのため、患者さんは不正請求されていても気付きません。
以下に、その実態を説明したいと思っております。
少し専門的な説明も入ってしまいますが、ご容赦ください。

1、初診偽装の例

まず、以下の画像の二つの画像をご覧ください。これは東北地方にあるコンタクトレンズ量販店に付設するコンタクトレンズ診療所の領収書の画像です。
下の平成25年の受診は2回目なので再診料しか取れません。しかし、赤丸をつけた「初・再診料」の点数は270点となっています。
もちろん、不正請求です。コンタクト診療ですと、一度かかったら二度目以降は常に再診でなければいけませんので、270点ではなく、再診料の70点しか取れません。
電話で問い合わせしたところ、この眼科では「1年経てば初診を取る」という返答でした。つまり、一定の条件を満たせば、どのような方でも不正請求をしてしまっているということです。
おそらく、1年以上経てば、保険組合も調べることが少ないので不正が見つかりにくいのかもしれません。
見つからなければ、何をやっても許されるという姿勢なのでしょう。

《平成22年の初診時の画像》

平成22年初診

《平成25年の再診時の画像》

再診時の画像

2、一般診療偽装の例(初診偽装も)

まず、以下の画像の二つの画像をご覧ください。これも「その1」と同じ眼科です。
この方は単にコンタクトを作りにコンタクト屋さんに行ったところ、隣りにあるこの眼科を紹介され、この眼科に受診しました。
その場合、検査の点数はコンタクトレンズ検査料2の56点のはずです。(上の「1、」の例では検査料が56点になっています。)
ところが、緑内障の疑いがあると言われ、下の青丸のように検査点数を311点も取られています。
コンタクトの患者さんには56点しかとってはいけないのですが、網膜剥離や糖尿病性網膜症や緑内障などの場合、他の普通の眼科の検査を請求していいことになっています。
通常、そのほうが点数が高くなりますので、この方の場合も、「緑内障の疑い」と診断してしまえば、高い点数が取れるようになります。
私も眼科医師なのですが、実際に近視の方を診察していると、視神経乳頭という部分が変形してあたかも緑内障であるかのように見えることがあります。その場合、当然、詳しく見るのですが、緑内障であるかどうかをちゃんと判断するには、視野検査をしなければいけません。ところが、視野検査をやると311点をはるかに超しますので、この方の場合、視野検査はやっていないのです。つまり、高い点数を取るために「緑内障の疑い」と病名をつけたとしか思えないのです。
もし、本当に緑内障を疑うなら、視野検査をやるだけではなく、その方に「定期的に眼科を受診して経過観察したほうが良い」と説明すべきですが、その説明もなされていません。単に不正請求で高い点数を取りたかったからとしか考えられないのです。
平成25年に再度かかった際もやはり、緑内障の疑いと病名をつけられ、青丸の311点をとられています。
この場合、コンタクト診療ではなく、緑内障の診療ですので、間があけば、初診を取っていいことになります。しかし、実態は不正請求です。
ただ、この眼科の院長が「本当に緑内障を疑った」と主張すれば、これが不正請求であると証明するのは不可能になります。
こういうことが許されていいのでしょうか?

《平成22年の初診時の画像》

平成22年初診時緑内障の疑い

《平成25年の再診時の画像》

平成25年再診時緑内障の疑い

3、初診偽装の例

これは東海地方にあるコンタクトレンズ量販店の隣にある眼科の不正請求の領収書の画像です。
すぐ下の画像をご覧ください。平成25年にかかった際、本来なら再診料であるはずなのに、赤丸のように初診料の270点を不正請求されています。
この方は既に平成23年、24年にこの眼科にかかられています。
平成23年の時にアキュビューオアシスという2週間タイプのレンズを処方してもらっていますので、平成25年の受診では再診料で請求しなければ不正請求です。
それについて、この眼科に問い合わせたところ、院長が電話口に出てきたのですが、平成23年の受診に関して、「コンタクトレンズを処方してない」と断言したのです。つまり、「これまでコンタクトを処方したわけではないので、平成25年のコンタクト処方時に初診を取るのは正しい」という主張です。
本当に平成25年にコンタクトを処方していなかったとしたら、その主張は正しいのです。
この患者さんは2年前にコンタクトを処方してもらったという証拠を持っていらっしゃいませんでした。でも、2年前のコンタクト屋さんのレシートをとっていらっしゃるとは限りません。
それをいいことに、この院長は「コンタクト販売店に確認してもらってもいい」「カルテの開示請求を出してもらってもいい」と開き直ってしまいました。
不正請求をするくらいですから、カルテの改ざんなど平気でしてしまうでしょうし、コンタクト販売店がこの院長に協力して虚偽の返事をするという可能性も十分にあるでしょう。実際に、不正請求の常習犯であるこの院長がこれだけひどい不正請求をしている事実を把握しているにもかかわらず、販売店は提携を続けているのです。その販売店自体の言い分も信用できません。
この例も、院長が嘘を言い張ったら、不正請求を証明できないという一例です。

《平成25年の再診時の画像》

初診偽装の例

4、一般偽装の例

これまた、上の「3、」と同じ東海地方のコンタクトレンズ診療種の不正請求の例です。
「3、」の例ではこの院長は「コンタクトを処方してない」と言い張ったにもかかわらず、患者さんがコンタクト店の領収書をとっていらっしゃらなかったために、院長の嘘を証明することが出来ませんでした。
しかし、下の画像の領収書の方の場合、販売店の領収書をとっていらっしゃいました。
画像では日付を削除していますが、同日に買われたので同じ日付の領収書です。つまり、この方の場合、検査料は56点しか請求できないはずです。
ところが、赤丸のように308点もの請求をしています。
この方はこの日、全く何も症状が無く、さらに目に充血も無かったにもかかわらず、無理やり目薬を処方されました。青丸をつけた「投薬」の84点がその点数です。
薬を処方して、カルテに適当に症状をねつ造して書けば、見かけ上、コンタクトではない普通の患者さんを偽装することが可能です。
保険組合に対しては「レセプト」と言われる診療報酬請求書の明細を送って、医療費を請求するのですが、そこには患者さんがコンタクトを作られたと書いていませんので、レセプトだけ見れば不正請求とは分かりません。
「3、」の方も、平成23年の受診時のレセプトはこの「4、」の方と同様にコンタクトを作っていないという偽装をされてしまっているのでしょう。
この院長は「3、」の方に対して開き直りましたが、「4、」の方のように、販売店の領収書も同時にある方の証拠が当社団には10枚以上もあります。
この院長が悪質な不正請求を行っていることは明白なのです。
この眼科の場合、必要もなくコンタクトレンズを中止するように指示されることがあります。コンタクトレンズを中長期間、中止させれば一般の眼科検査を請求でき高点数を稼げるので、無理やり中止を指示するのです。そもそも、厚生労働省が「中長期」の休止と言ってるのは、そういう短期の休止ではないのですが、それを悪用するために必要もないのに休止を指示するのです。
この「コンタクトレンズの不必要な中止」はこの眼科に限らず、いろんな眼科で行われています。もちろん、高い保険点数を得るためです。医師が「私はそう判断した」と開き直ってしまえば、それを不正請求とは言えなくなってしまいます。注意をされた方が良いと思います。

《普通の病気だと偽った領収書の例》

一般偽装の例

5、初診偽装の例

この方も2回目であるにもかかわらず、初診を取られました。下の領収書の赤丸の270点が初診料です。
この眼科に電話で問い合わせたところ、「1年以上空いた場合、初診を取っている」と答えました。
コンタクトレンズ診療ではその眼科にかかると、一生再診ですので、1年以上間が空いたとしてもやはり最新でなければいけません。
この眼科は東京都にあるのですが、東京都では1年以上間があくと初診を取る眼科が多いのですが、ここもそうでした。
この眼科に「コンタクトの場合、一度かかれば初診のはずですが?」と質問をしたところ、眼科医会からそのような案内が来たという説明でした。
合点がいかないので、東京都の眼科医会に問い合わせたところ、やはり、コンタクトレンズは一度かかれば一生再診ということでした。
この院長に再度、確認をしたかったのですが、居留守を使われるために確認できないようです。
以下は少し専門的な説明になってしまいますが、領収書の青丸のところをご覧ください。 検査が48点と書いてあります。
この方はコンタクトレンズなのでコンタクトレンズ検査料2の56点を算定するのがルールです。 48点は細隙灯顕微鏡検査と言いまして、眼科にかかると医師の診察時にあごとおでこを乗せて光を当てて目の状態を見てもらうあの検査です。
医療機関は診療報酬を国に請求します。その際にレセプトという明細書に行った検査や診察や投薬など診療内容とその点数を書いて請求するのです。
レセプトでこの48点の検査を請求するということは「コンタクトの患者さんではない」と言っているということです。
なぜ、わざわざ低い点数で請求してまで、コンタクトの患者さんでない振りをしているのでしょうか?
コンタクトレンズ検査料2=56点でレセプトを書くと、その方はコンタクトの患者さんだとすぐに分かってしまいます。
それはコンピュータの中に記録として残ってしまいますので、その方が以前コンタクトでかかられたかどうかを確認しようと思えば一瞬で出来てしまうのです。
このように、レセプトの審査で昔の履歴と比較するのを「縦覧」と言うのですが、縦覧はいつも行われるとは限りません。しかし、行われると簡単に不正請求がばれてしまいます。
この院長は不正請求が簡単に見破られないように、わざわざ低い検査の点数で請求して、初診料を不正請求しているのです。それによって2000円くら収入がふえるのです。
この眼科は「間が空けば初診を取っていいと眼科医会から案内があった」と言いながら、初診偽装が不正請求であることしっかりと認識していたということです。だからこそ、検査を48点にして初診を偽装したのです。
きわめて悪質な不正請求です。

《平成25年の再診時の画像》

悪質な初診偽装

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