トップページ > 不正請求の手口のパターン

コンタクトレンズ量販店の診療所(コンタクトレンズ診療所)でコンタクトでかかった場合、

初診は980円、2回目以降は380円、それ以外は不正請求の疑い
(一度その医院でコンタクトレンズをつくると、他の病気でもずっと390円です。一般眼科の場合、初回が1450円、2回目以降は820円です。)
(注:このホームページの画像の領収書などは消費税増税前の診療費ですので、初診で30円、再診で10円安い金額となっております。点数もその時の点数で解説しています。)


コンタクトレンズ診療の場合、以下のような不正請求の手口がもっとも多いです。

初診偽装
二回目は必ず再診料(70点前後)です。にもかかわらず、それを初診料(282点)で請求します。

一般診療偽装
検査の点数はコンタクトレンズ診療所で56点、一般眼科で200点と絶対に決まっています。しかし、それに対して他の目の病気だと偽って他の眼科の検査で請求することで余分な点数を詐取します。

一般眼科偽装
本当はコンタクトレンズ診療所である場合はコンタクトレンズ検査料2の56点であるが、一般眼科だと偽って申告し、コンタクトレンズ検査料1の200点で不正請求する。

それぞれについて説明させて頂きます。

初診偽装
コンタクトレンズで医院にかかった場合、その医院では初診料282点を取られるのは初回だけと法律で決まっています。2回目以降は再診料で73点か72点です。(点数の明細書を出すと73点)にも関わらず、初診だと偽って270点を取るのが初診偽装です。一度、その医院にコンタクトでかかると、たとえ、他の病気でかかったとしても再診料しか取れません。それでも、初診料282点を請求した場合、その院長が何を言ったとしてもこれは不正請求です。

一般診療偽装
一度、コンタクトレンズで医院にかかったら、その医院での検査料は全てコンタクトレンズ検査料しか請求できません。コンタクトレンズ検査料は二種類あります。
・コンタクトレンズ検査料2 56点・・・コンタクトレンズ屋と提携している医院。
・コンタクトレンズ検査料1 200点・・・コンタクトレンズ屋とは関係がない普通の眼科医院。
一度、その医院にコンタクトレンズでかかると、たとえ、他の病気でかかったとしてもコンタクトレンズ検査料しか取れません。それ以外の様々な眼科の検査を取った場合、56点や200点とは違う点数になりますので、不正請求であることは一目瞭然です。

一般眼科偽装
コンタクトレンズ診療に関して施設基準というものがあります。施設基準1と施設基準2があるのですが、大まかに言えば、
施設基準1=普通の街にある一般眼科。(コンタクトレンズ患者が3割未満)
施設基準2=コンタクトレンズ屋と提携しているコンタクト診療が主体の眼科(コンタクトレンズ患者が3割以上)という違いです。


施設基準1はコンタクトレンズ検査料1 200点
施設基準2はコンタクトレンズ検査料2  56点
を請求することになっています。

このような違いがあるために、本当はコンタクトレンズ主体の診療所なのに一般眼科だと偽って自己申告し、200点で請求する医院があります。それによって差額の144点=1440円も不正に請求するのです。

この偽装を行うためには普段からコンタクトレンズ以外の患者さんを集めなければいけません。そのため、上述の一般眼科偽装を行います。つまり、コンタクトレンズの患者さんを一般眼科だと偽って請求すれば、一般眼科の患者数の比率を増やすことが出来ます。つまり、一般眼科偽装は二重の意味で偽装をしていると言えます。

私も眼科医ですので分かるのですが、コンタクトレンズ量販店と提携しているのにコンタクトレンズ患者さんの割合が3割未満(院長が眼科専門医の場合は4割未満)というのは通常ありえないです。もし、コンタクトレンズ量販店と提携している眼科でコンタクトレンズ検査料1の200点を請求された場合、きわめて悪質な不正請求が行われていると疑うべきでしょう。

しかし、その患者さんの診療だけを見ると、一応、不正請求ではないですし、そういう眼科に電話で質問をすると、「うちは一般眼科だ」と言い張りますので、患者さんが不正を証明することはできません。

だからこそ、一般診療偽装や初診偽装も含めて様々な方々が告発を繰り返すことで、そういう眼科の不正をただしていきたいと思っているのです。

まれな例外規定
1、コンタクトレンズを中長期の期間、中止をした場合。
たとえば、何らかの理由でコンタクトレンズが付けられないということになった場合、
これはコンタクトレンズの患者さんではなくなりますので、一般眼科の患者さんとしてコンタクトレンズ
検査料以外の眼科検査の点数で請求します。
その場合、検査点数は56点や200点とは違った点数になります。
厚生労働省はこの「中長期」の期間を具体的に定めていません。本来の趣旨を考えれば「もうコンタクトを止める」ということが前提で、角膜に傷がついたとか、アレルギーとかでコンタクトを一時的に休む程度ではこの例外規定は認められません。
しかし、非常に多くの眼科が厚生労働省が具体的に定めていないのを逆手にとって、患者さんに「角膜に傷があるから2週間、コンタクトを休みなさい」などと無理やり装用中止にさせ、コンタクトレンズ検査料以外の検査料で不正請求するという手法が後を絶ちません。
症状もないのに無理やり装用を中止させられたら、何か不正請求をやろうとしているのではないかと疑ったほうが良いです。

大して問題もないのに自分が不正請求をしたいがために、レンズを中止にさせられるとしたら、患者さんにとっては本当に腹立たしいことですが、このようなことが頻繁に起こってきました。
でも、患者さんは素人なので、騙すのは簡単です

都道府県によっては県全体がそういう決まりで請求するように取り決めている県すらあります。これらをただすには、嘆かわしいことに患者さん自身が自らを守るしかないのです。

2、緑内障、網膜剥離、網膜色素変性症などの特殊な病気があった場合。
さすがにこの規定を悪用して、一般診療偽装をする医院は少なくなりましたが、やはり今でも緑内障だと疑うことで一般診療偽装をする医院があります。

まとめ
いろいろ細かい規定を書きましたが、以下のルールを覚えて頂いて、もし、それとは違った金額だとしたら不正請求の可能性がありえるということです。

初診は980円、2回目以降は380円、それ以外は不正請求の疑い
(一度その医院でコンタクトレンズをつくると、他の病気でもずっと390円です。一般眼科の場合、初回が1450円、2回目以降は820円です。)
(注:このホームページの画像の領収書などは消費税増税前の診療費ですので、初診で30円、再診で10円安い金額となっております。点数もその時の点数で解説しています。)

 

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